อัมพาต: 270 นาทีชีวิต (Stroke Fast Track) - Update

  • โดย พรชัย สุรทานนท์ และ ศ.นพ.สมศักดิ์ เทียมเก่า
  • 19 พฤษภาคม 2569
  • Tweet

สารบัญ

  • บทนำ (Introduction)
  • นิยาม (Definition)
  • อาการและอาการแสดง (Signs and symptoms)
  • นิยามขององค์การอนามัยโลก (WHO’s Definition)
  • ปัจจัยเสี่ยง (Risk factor)
  • การวินิจฉัยโรค (Diagnosis)
  • การป้องกัน (Prevention)
  • โรคหลอดเลือดสมองชนิดขาดเลือด (Ischemic Stroke)
  • ภาวะเลือดออกในสมอง (Hemorrhagic)
  • อาการและอาการแสดง (Sign and Symptoms)
    • การตรวจพบอาการของโรคในระยะเริ่มแรก (Early recognition)
    • อาการแสดงร่วม (Associated symptoms)
    • อาการและอาการแสดงล่วงหน้า (Preceding signs and symptoms)
  • สาเหตุ (Cause)
    • โรคหลอดเลือดสมองอุดตันจากลิ่มเลือด (Thrombotic stroke)
      • โรคของหลอดเลือดขนาดใหญ่ (Large vessel disease)
      • โรคของหลอดเลือดขนาดเล็ก (Small vessel disease)
      • ภาวะโลหิตจาง (Anemia)
    • โรคหลอดเลือดสมองอุดตันจากสิ่งหลุดลอย (Embolic stroke)
    • สาเหตุของโรคหลอดเลือดสมองที่เกี่ยวข้องกับหัวใจ (Causes of stroke related to the heart)
      • กลุ่มความเสี่ยงสูง (High risk)
      • กลุ่มความเสี่ยงต่ำหรือกลุ่มที่มีโอกาสเสี่ยง (Low risk/potential)
    • ภาวะสมองขาดเลือดไปเลี้ยงหรือเลือดไหลเวียนสู่สมองลดลง (Cerebral hypoperfusion)
    • ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (Venous thrombosis)
    • ภาวะเลือดออกในเนื้อสมอง (Intracerebral hemorrhage)
    • สาเหตุอื่นๆ (Other cause)
  • สโตรกเงียบ (Silent stroke)
  • การวินิจฉัยโรค (Diagnosis)
  • การตรวจร่างกาย (Physical examination)
  • การป้องกัน (Prevention)
  • ปัจจัยเสี่ยง (Risk Factor)
    • ความดันโลหิต (Blood pressure)
    • ไขมันในเลือด (Dyslipidemia)
    • โรคเบาหวาน (Diabetes mellitus)
    • ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (Anticoagulant drugs)
  • การผ่าตัด (Surgery)
  • อาหาร (Diet)
  • ผู้หญิง (Women)
  • ผู้ป่วยที่เคยเป็นโรคหลอดเลือดสมองหรือมีภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราวมาก่อน (Previous stroke or TIA)
  • การดูแลรักษา (Management)
  • การสลายลิ่มเลือด (Thrombolysis)
  • การรักษาทางสายสวนหลอดเลือด (Endovascular treatment)
  • การผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะ (Craniectomy)
  • โรคหลอดเลือดสมองแตก (Hemorrhagic stroke)

บทนำ

โรคหลอดเลือดสมอง คือ ภาวะทางการแพทย์ที่เกิดจากเลือดไปเลี้ยงสมองบางส่วนไม่เพียงพอจนส่งผลให้เซลล์สมองตาย โรคนี้แบ่งออกเป็น 2 ประเภทหลัก คือ โรคหลอดเลือดสมองที่มีสาเหตุเกิดจากการที่สมองขาดเลือด (Ischemic Stroke) เนื่องจากการไหลเวียนของเลือดที่ไม่เพียงพอและโรคหลอดเลือดสมองประเภทเลือดออกในสมอง (Hemorrhagic Stroke) ซึ่งมีมีสาเหตุจากการแตกของหลอดเลือดในสมอง โรคหลอดเลือดสมองทั้งสองประเภทนี้ส่งผลให้สมองส่วนที่ได้รับผลกระทบไม่สามารถทำงานได้ตามปกติ

นิยาม

ในช่วงทศวรรษที่ 2513 (พ.ศ. 2513–2522) องค์การอนามัยโลก (WHO) ได้นิยามคำว่า “โรคหลอดเลือดสมอง" (Stroke)  คือ "ภาวะบกพร่องทางระบบประสาทที่มีสาเหตุมาจากหลอดเลือดสมอง โดยมีอาการคงอยู่นานกว่า 24 ชั่วโมงหรือลงเสียก่อนที่จะทันรอดูอาการครบ 24 ชั่วโมง" แม้ว่าคำว่า "Stroke" จะมีการใช้มานานหลายศตวรรษแล้ว ในบทความนี้ก็ยังจัดคำนิยามนี้ขึ้นโดยมีวัตถุประสงค์เพื่อสะท้อนถึงความสามารถในการกลับคืนสู่สภาพเดิมของเนื้อเยื่อสมองที่ถูกทำลาย โดยมีการกำหนดกรอบเวลา 24 ชั่วโมงขึ้นมาโดยไม่มีเกณฑ์ตายตัว (Chosen arbitrarily) เกณฑ์จำกัดเวลา 24 ชั่วโมงนี้ใช้เป็นเส้นแบ่งโรคหลอดเลือดสมองออกจากภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราว (TIA) ซึ่งเป็นกลุ่มอาการที่เกี่ยวข้องกับโรคหลอดเลือดสมอง แต่อาการจะหายไปอย่างสมบูรณ์ภายใน 24 ชั่วโมงจากการที่มีวิธีการรักษาต่างๆในปัจจุบันที่สามารถลดความรุนแรงของโรคหลอดเลือดสมองได้หากได้รับยาเสียแต่เนิ่นๆ ส่งผลให้ในปัจจุบันหลายคนหันมานิยมใช้คำศัพท์ทางเลือกอื่น เช่น "ภาวะสมองขาดเลือดเฉียบพลัน" (Brain attack) และ "กลุ่มอาการหลอดเลือดสมองขาดเลือดเฉียบพลัน" (Acute ischemic cerebrovascular syndrome) ซึ่งเลียนแบบมาจากคำว่า หัวใจวาย (Heart attack) และกลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน (Acute coronary syndrome) ตามลำดับ ทั้งนี้เพื่อสะท้อนถึงความเร่งด่วนของอาการโรคหลอดเลือดสมองและความจำเป็นที่จะต้องรีบรักษาอย่างทันท่วงที 

อาการและอาการแสดง

อาการและอาการแสดงของโรคหลอดเลือดสมองอาจรวมถึงอาการใบหน้าเบี้ยวครึ่งซีก, ร่างกายซีกใดซีกหนึ่งไม่สามารถเดิน, เคลื่อนไหวหรือรับความรู้สึกได้, มีปัญหาในการทำความเข้าใจหรือการพูด, เวียนศีรษะ หรือสูญเสียการมองเห็นไปข้างหนึ่ง อาการและอาการแสดงเหล่านี้มักปรากฏขึ้นทันทีหลังจากที่เกิดอาการโรคหลอดเลือดสมอง หากอาการแสดงอยู่ในช่วงเวลาน้อยกว่า 24 ชั่วโมงจะเรียกว่าภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราว (Transient ischemic attack TIA) หรือที่เรียกว่า "มินิสโตรก" (Mini-stroke) นอกจากนี้ อาการของโรคหลอดเลือดสมองประเภทเลือดออกในเนื้อสมองอาจมีอาการปวดศีรษะอย่างรุนแรงร่วมด้วย อาการของโรคหลอดเลือดสมองสามารถเกิดขึ้นอย่างถาวรและอาจมีอาการแทรกซ้อนในระยะยาวเกิดขึ้น ได้แก่ ภาวะปอดอักเสบและอาการอั้นปัสสาวะไม่อยู่ 

นิยามขององค์การอนามัยโลก

ในช่วงทศวรรษที่ 1970 (พ.ศ. 2513–2522) องค์การอนามัยโลก (WHO) ได้นิยามคำว่า "โรคหลอดเลือดสมอง" (Stroke) ไว้ว่าคือ "ภาวะบกพร่องทางระบบประสาทที่มีสาเหตุมาจากหลอดเลือดสมอง โดยมีอาการคงอยู่นานกว่า 24 ชั่วโมง หรือถูกขัดจังหวะด้วยการเสียชีวิตภายใน 24 ชั่วโมง" แม้ว่าคำว่า "Stroke" จะมีการใช้มานานหลายศตวรรษแล้วก็ตาม นิยามนี้จัดทำขึ้นโดยมีวัตถุประสงค์เพื่อสะท้อนถึงความสามารถในการกลับคืนสู่สภาพเดิมของเนื้อเยื่อที่ถูกทำลาย โดยมีการกำหนดกรอบเวลา 24 ชั่วโมงขึ้นมาอย่างไม่มีเกณฑ์ตายตัว (Chosen arbitrarily) เกณฑ์จำกัดเวลา 24 ชั่วโมงนี้ใช้เป็นเส้นแบ่งโรคหลอดเลือดสมองออกจากภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราว (TIA) ซึ่งเป็นกลุ่มอาการที่เกี่ยวข้องกับโรคหลอดเลือดสมอง แต่อาการจะหายไปอย่างสมบูรณ์ภายใน 24 ชั่วโมงจากการที่มีวิธีการรักษาต่างๆในปัจจุบันที่สามารถลดความรุนแรงของโรคหลอดเลือดสมองได้หากได้รับยาอย่างรวดเร็ว ส่งผลให้ในปัจจุบัน หลายคนหันมานิยมใช้คำศัพท์ทางเลือกอื่น เช่น "ภาวะสมองขาดเลือดเฉียบพลัน" (Brain attack) และ "กลุ่มอาการหลอดเลือดสมองขาดเลือดเฉียบพลัน" (Acute ischemic cerebrovascular syndrome) ซึ่งเลียนแบบมาจากคำว่า หัวใจวาย (Heart attack) และกลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน (Acute coronary syndrome) ตามลำดับ ทั้งนี้เพื่อสะท้อนถึงความเร่งด่วนของอาการโรคหลอดเลือดสมองและความจำเป็นที่จะต้องรีบรักษาอย่างทันท่วงที 

ปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดของโรคหลอดเลือดสมอง คือ ความดันโลหิตสูง ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆได้แก่ ภาวะคอเลสเตอรอลในเลือด สูง, การสูบยาสูบ, โรคอ้วน, โรคเบาหวาน, การเคยมีภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราว (TIA), โรคไตวายระยะสุดท้ายและภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว (Atrial Fibrillation)โรคหลอดเลือดสมองประเภทสมองขาดเลือดมักเกิดจากการอุดตันของหลอดเลือดแม้ว่าจะมีสาเหตุอื่นที่พบได้น้อยกว่าเป็นสาเหตุร่วมด้วยก็ตาม ส่วนโรคหลอดเลือดสมองชนิดเลือดออกในสมองมีสาเหตุจากการที่มีเลือดออกในเนื้อสมองโดยตรงหรือมีเลือดออกในช่องว่างระหว่างเยื่อหุ้มสมอง ซึ่งมีสาเหตุจากจากหลอดเลือดสมองที่โป่งพองเกิดการปริแตก

การวินิจฉัยโรค 

การวินิจฉัยโรคหลอดเลือดสมองโดยทั่วไปจะอาศัยการตรวจร่างกายร่วมกับการวินิจฉัยจากภาพทางการแพทย์ เช่น การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT scan) หรือการตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI scan)  ทั้งนี้ หากตรวจด้วย CT scan แล้วผลออกมาไม่พบรอยโรคเลือดออกแพทย์ก็จะสามารถยืนยันและตัดประเด็นเรื่อง "เส้นเลือดสมองแตก" ออกไปได้ทันทีแต่ก็ไม่อาจตัดประเด็นภาวะ “สมองขาดเลือด” ออกไปได้เสมอไป เนื่องจากภาวะสมองขาดเลือดในระยะแรกมักจะไม่แสดงให้เห็นบนภาพที่ได้จาก CT scan นอกจากนี้ยังมีการตรวจด้วยวิธีการอื่นๆอีก เช่น การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG) และการตรวจเลือดเพื่อระบุปัจจัยเสี่ยงและสาเหตุที่เป็นไปได้ อย่างไรก็ตาม ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำอาจทำให้เกิดอาการในลักษณะอาการที่คล้ายคลึงกันนี้ได้เช่นกัน

การป้องกัน

การป้องกันโรคหลอดเลือดสมองทำได้โดยการการลดปัจจัยเสี่ยง, การผ่าตัดเพื่อเปิดหลอดเลือดแดงที่ไปเลี้ยงสมองในผู้ป่วยที่มีปัญหาหลอดเลือดแดงคาร์โรติดตีบแคบ (Carotid Narrowing) และการให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (Anticoagulant) ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว ทั้งนี้ แพทย์อาจแนะนำให้ใช้ยาแอสไพริน (Aspirin) หรือยาสแตติน (Statins) เพื่อช่วยในการป้องกันโรค โรคหลอดเลือดสมองถือเป็นภาวะฉุกเฉินทางการแพทย์ สำหรับโรคหลอดเลือดสมองประเภทสมองขาดเลือดหากตรวจพบภายใน 3 ถึง 4.5 ชั่วโมงอาจสามารถรักษาได้ด้วยการใช้ยาสลายลิ่มเลือด ในขณะที่การผ่าตัดสมองของผู้ที่เป็นโรคหลอดเลือดสมองชนิดเลือดออกในเนื้อสมองบางรายอาจช่วยให้อาการดีขึ้นหรือช่วยชีวิตผู้ป่วยเอาไว้ได้ ส่วนการกระบวนการฟื้นฟูร่างกายและสมองเพื่อช่วยให้ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองกลับมาช่วยเหลือตัวเองได้อีกครั้งหนึ่งเรียกว่ากระบวนการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (Stroke rehabilitation) ซึ่งตามหลักการที่เหมาะสมที่สุดควรทำในหอผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (Stroke unit) อย่างไรก็ตาม หอผู้ป่วยเฉพาะทางประเภทนี้ก็ยังไม่มีให้บริการในหลายพื้นที่ทั่วโลก

ในปี พ.ศ. 2566 มีผู้คนทั่วโลกเป็นโรคหลอดเลือดสมอง 15 ล้านคน ต่อมาในปี พ.ศ. 2564 โรคหลอดเลือดสมองเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับสาม คิดเป็นประมาณ 10% ของการเสียชีวิตทั้งหมด ในปี พ.ศ. 2558 มีผู้คนประมาณ 42.4 ล้านคนที่เคยเป็นโรคหลอดเลือดสมองและยังมีชีวิตอยู่ และในระหว่างปี พ.ศ. 2533 ถึง พ.ศ. 2553 อัตราอุบัติการณ์รายปีของโรคหลอดเลือดสมองลดลงประมาณ 10% ในกลุ่มประเทศพัฒนาแล้ว แต่กลับเพิ่มขึ้นถึง 10% ในกลุ่มประเทศกำลังพัฒนา

ในปี พ.ศ. 2558 โรคหลอดเลือดสมองเป็นสาเหตุการเสียชีวิตในอันดับต้นๆ เป็นอันดับสองรองจากโรคหลอดเลือดหัวใจ โดยคิดเป็นจำนวนผู้เสียชีวิต 6.3 ล้านคน (หรือ 11% ของการเสียชีวิตทั้งหมด) ในจำนวนนี้ มีผู้เสียชีวิตประมาณ 3.0 ล้านคนจากโรคหลอดเลือดสมองชนิดสมองขาดเลือด ขณะที่อีก 3.3 ล้านคนเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดสมองชนิดเลือดออกในเนื้อสมอง นอกจานี้ ประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยที่เคยเป็นโรคหลอดเลือดสมองมีชีวิตอยู่ต่อได้น้อยกว่าหนึ่งปีและในภาพรวมพบว่า 2 ใน 3 ของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองทั้งหมดเกิดขึ้นในผู้ที่มีอายุมากกว่า 65 ปีขึ้นไป

จากที่ได้กล่าวไปแล้วข้างต้นว่าโรคหลอดเลือดสมองสามารถจำแนกออกเป็น 2 ประเภทหลัก ได้แก่ ประเภทสมองขาดเลือดและประเภทเลือดออกในสมอง พบว่าประมาณ 87% ของโรคหลอดเลือดสมองทั้งหมดเป็นโรคหลอดเลือดสมองประเภทสมองขาดเลือดและส่วนที่เหลือเป็นโรคหลอดเลือดสมองประเภทเลือดออกในสมอง ทั้งนี้ ภาวะเลือดออกสามารถเกิดขึ้นภายในพื้นที่ที่สมองขาดเลือดได้ ซึ่งเป็นภาวะที่รู้จักกันในชื่อ "ภาวะเนื้อสมองขาดเลือดเปลี่ยนเป็นเลือดออก (Hemorrhagic Transformation)" ซึ่งปัจจุบันยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัดว่า มีผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองชนิดเลือดออกในสมองจำนวนเท่าใดที่มีจุดเริ่มต้นมาจากโรคหลอดเลือดสมองชนิดสมองขาดเลือด

โรคหลอดเลือดสมองชนิดขาดเลือด 

ในระหว่างที่เกิดภาวะสมองขาดเลือด ปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงสมองบางส่วนจะลดลง ส่งผลให้เนื้อเยื่อสมองในบริเวณนั้นเกิดความผิดปกติและไม่สามารถทำงานได้ โดยสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะนี้ขึ้นมีอยู่ 4 ประการ ดังนี้ 

  1. ภาวะหลอดเลือดอุดตันที่เกิดจากลิ่มเลือดที่ก่อตัวขึ้นในบริเวณที่เกิดการอุดตัน
  2. ภาวะหลอดเลือดอุดตันที่เกิดจากสิ่งหลุดอุดที่หลุดลอยมาจากร่างกายบริเวณอื่น
  3. ภาวะเนื้อเยื่อสมองขาดเลือดทั่วทั้งระบบ (ปริมาณเลือดที่ไปหล่อเลี้ยงลดลงทั่วร่างกาย เช่น ในภาวะช็อก)
  4. ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในโพรงหลอดเลือดดำชั้นเยื่อหุ้มสมอง

โรคหลอดเลือดสมองที่ไม่สามารถหาสาเหตุที่แน่ชัดได้จะเรียกว่า “โรคหลอดเลือดสมองที่ไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัด” (Cryptogenic stroke หรือ Idiopathic stroke) ซึ่งคิดเป็นร้อยละ 30–40 ของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองชนิดขาดเลือดทั้งหมด

มีการใช้ระบบจำแนกประเภทสำหรับโรคหลอดเลือดสมองชนิดขาดเลือดเฉียบพลัน โดยระบบจำแนกประเภทของโครงการโรคหลอดเลือดสมองชุมชนออกซฟอร์ด (The Oxford Community Stroke Project classification หรือ OCSP ซึ่งเป็นที่รู้จักในชื่อ การจำแนกแบบ Bamford หรือแบบ Oxford) จะอิงตามอาการเริ่มแรกของผู้ป่วยเป็นหลัก ทั้งนี้ เมื่อประเมินจากขอบเขตของอาการแล้ว จะสามารถจำแนกภาวะสมองขาดเลือดออกเป็น 4 ประเภท ได้แก่:ภาวะสมองขาดเลือดบริเวณหลอดเลือดส่วนหน้าทั้งหมด (Total anterior circulation infarct - TACI)ภาวะสมองขาดเลือดบริเวณหลอดเลือดส่วนหน้าบางส่วน (Partial anterior circulation infarct - PACI)ภาวะสมองขาดเลือดบริเวณหลอดเลือดฝอยส่วนลึก (Lacunar infarct - LACI)ภาวะสมองขาดเลือดบริเวณหลอดเลือดส่วนหลัง (Posterior circulation infarct - POCI) การแบ่งกลุ่มทั้ง 4 ในลักษณะนี้ช่วยให้สามารถช่วยพยากรณ์ขอบเขตความรุนแรงของโรคหลอดเลือดสมอง, พื้นที่สมองส่วนที่ได้รับผลกระทบ, และทราบสาเหตุที่แท้จริงตลอดจนการพยากรณ์โรค

ภาวะเลือดออกในสมอง 

โรคหลอดเลือดสมองชนิดเส้นเลือดปริแตกแบ่งออกเป็นสองประเภทหลัก ได้แก่ 

  • ภาวะเลือดออกในเนื้อสมอง (Intracerebral hemorrhage) เกิดจากการที่มีเลือดออกภายในตัวสมองเอง (เมื่อหลอดเลือดแดงในสมองปริแตก ส่งผลให้เลือดไหลทะลักเข้าท่วมเนื้อเยื่อโดยรอบ) โดยมีสาเหตุมาจากภาวะเลือดออกในเนื้อเยื่อสมอง (intraparenchymal hemorrhage) หรือภาวะเลือดออกในระบบโพรงสมอง (intraventricular hemorrhage)
  • ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง (Subarachnoid hemorrhage) เกิดจากการที่มีเลือดออกบริเวณภายนอกเนื้อสมองแต่อยู่ภายในกะโหลกศีรษะ โดยเกิดขึ้นตรงตำแหน่งระหว่างเยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง (arachnoid mater) และเยื่อหุ้มสมองชั้นในสุด (pia mater) ซึ่งเป็นเยื่อหุ้มชั้นในสุดที่มีความบอบบางจากเนื้อเยื่อทั้งหมดสามชั้นที่ห่อหุ้มสมองอยู่

โรคหลอดเลือดสมองแตกอาจเกิดขึ้นจากพื้นฐานความผิดปกติของหลอดเลือดในสมอง เช่น โรคหลอดเลือดสมองจากสารอมิลอยด์ (cerebral amyloid angiopathy), ภาวะหลอดเลือดสมองผิดรูป (cerebral arteriovenous malformation) และโรคหลอดเลือดสมองโป่งพอง (an intracranial aneurysm) ซึ่งภาวะต่างๆ เหล่านี้สามารถก่อให้เกิดภาวะเลือดออกในเนื้อเยื่อสมอง (intraparenchymal hemorrhage) หรือภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง (subarachnoid hemorrhage) ได้ นอกจากความบกพร่องทางระบบประสาทแล้ว โรคหลอดเลือดสมองแตกมักจะทำให้เกิดอาการเฉพาะเจาะจง (ยกตัวอย่างเช่น ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางตามตำราแล้วมักจะก่อให้เกิดอาการปวดศีรษะอย่างรุนแรง ซึ่งรู้จักกันในชื่อ "อาการปวดศีรษะรุนแรงเฉียบพลันคล้ายฟ้าผ่า" หรือ thunderclap headache) หรืออาจเป็นสิ่งที่แสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยมีการบาดเจ็บที่ศีรษะมาก่อนหน้านี้ 

อาการและอาการแสดง

  • การตรวจพบอาการของโรคในระยะเริ่มแรก มีการนำเสนอระบบต่างๆ ในการสังเกตุอาการเพิ่มเติมเพื่อเพิ่มโอกาสในการตรวจพบโรคหลอดเลือดสมอง ได้แก่ อาการอ่อนแรงบริเวณใบหน้าอย่างเฉียบพลัน, แขนตก (กล่าวคือ หากขอให้ผู้ป่วยยกแขนทั้งสองข้างขึ้นแล้วผู้ป่วยปล่อยให้แขนข้างหนึ่งตกลงมาเองโดยไม่ตั้งใจ) และการพูดผิดปกติ เหล่านี้คืออาการที่มักจะนำไปสู่การระบุการเป็นโรคหลอดเลือดสมองขอองผู้ป่วยได้ถูกต้องมากที่สุด โดยที่การพบอาการเหล่านี้อย่างน้อยหนึ่งอาการจะเพิ่มความน่าจะเป็นของโรคขึ้นถึง 5.5 เท่า ในทำนองเดียวกัน หากไม่พบอาการทั้งสามนี้เลย ความน่าจะเป็นของโรคหลอดเลือดสมองก็จะลดลง (ค่าอัตราส่วนความน่าจะเป็นเชิงลบเท่ากับ 0.39) แม้ว่าวิธีการสังเกตุอาการดังกล่าวเหล่านี้จะไม่ได้เป็นวิธีการที่สมบูรณ์แบบในการวินิจฉัยโรคหลอดเลือดสมอง แต่การที่เราสามารถประเมินอาการเหล่านี้ได้อย่างรวดเร็วและง่ายดายก็นับว่ามีประโยชน์อย่างยิ่งในสถานการณ์ฉุกเฉินเฉียบพลัน

สูตรช่วยจำสำหรับระลึกถึงอาการเตือนของโรคหลอดเลือดสมองคือ FAST  (Facial droop, Arm weakness, Speech difficulty, and Time to call emergency services (ใบหน้าเบี้ยว, แขนอ่อนแรง, พูดลำบาก, และถึงเวลาต้องโทรเรียกหน่วยบริการฉุกเฉิน) ซึ่งหน่วยงานที่รณรงค์ให้มีการใช้สูตรช่วยจำนี้ คือ กระทรวงสาธารณสุข (สหราชอาณาจักร) และสมาคมโรคหลอดเลือดสมอง (Stroke Association), สมาคมโรคหลอดเลือดสมองอเมริกัน (American Stroke Association) รวมถึงสมาคมโรคหลอดเลือดสมองแห่งชาติ (National Stroke Association) ของสหรัฐอเมริกา

สำหรับผู้ป่วยที่ถูกส่งต่อมายังห้องฉุกเฉิน การตรวจพบโรคหลอดเลือดสมองแต่เนิ่นๆถือเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง เนื่องจากสามารถช่วยเร่งกระบวนการตรวจวินิจฉัยและเริ่มต้นการรักษาให้รวดเร็วยิ่งขึ้น โดยระบบการให้คะแนนที่เรียกว่า ROSIER (Recognition of Stroke in the Emergency Room) ซึ่งเป็นระบบที่แนะนำให้นำมาใช้เพื่อวัตถุประสงค์นี้ ซึ่งระบบดังกล่าวจะประเมินจากลักษณะอาการในประวัติการเจ็บป่วยและการตรวจร่างกายของผู้ป่วย

  • อาการแสดงร่วม การหมดสติ, อาการปวดศีรษะและการอาเจียน มักเกิดขึ้นในโรคหลอดเลือดสมองแตกบ่อยกว่าในโรคหลอดเลือดสมองตีบจากลิ่มเลือดอุดตัน เนื่องมาจากความดันภายในกะโหลกศีรษะที่เพิ่มสูงขึ้น จากการที่เลือดไหลรั่วออกมาเข้าไปกดทับเนื้อเยื่อสมองหากอาการรุนแรงถึงขีดสุดตั้งแต่เริ่มแรก สาเหตุมีแนวโน้มที่จะมาจากภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง หรือโรคหลอดเลือดสมองอุดตันจากลิ่มเลือดที่หลุดมาจากอวัยวะอื่น
  • อาการและอาการแสดงล่วงหน้า ในช่วงไม่กี่วันก่อนเกิดโรคหลอดเลือดสมอง (โดยทั่วไป คือ ภายในช่วง 7 วันก่อนหน้าหรือ แม้กระทั่ง 1 วันก่อนเกิดโรค) มีผู้ป่วยในสัดส่วนที่มากพอสมควรที่จะมีอาการ "ปวดศีรษะเตือนล่วงหน้า" (sentinel headache) ซึ่งเป็นอาการปวดศีรษะที่รุนแรงและผิดปกติ ซึ่งเป็นสัญญาณบ่งชี้ว่า กำลังมีสิ่งผิดปกติเกิดขึ้น เมื่ออาการนี้ปรากฏขึ้นจึงสมควรอย่างยิ่งที่จะต้องไปพบแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัย และพิจารณาแนวทางป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง

สาเหตุ 

  • โรคหลอดเลือดสมองอุดตันจากลิ่มเลือด (Thrombotic stroke) ในโรคหลอดเลือดสมองอุดตันจากลิ่มเลือดลิ่มเลือด (Thrombus) มักจะก่อตัวขึ้นบริเวณรอบๆ แผ่นคราบไขมันเกาะผนังหลอดเลือด (Atherosclerotic plaques) เนื่องจากการอุดตันของหลอดเลือดแดงเกิดขึ้นอย่างช้าๆ การเริ่มแสดงอาการของโรคหลอดเลือดสมองอุดตันจากลิ่มเลือดจึงช้ากว่าโรคหลอดเลือดสมองแตก (Hemorrhagic stroke) ทั้งนี้ ตัวลิ่มเลือดเอง (แม้ว่าจะยังไม่ได้อุดตันหลอดเลือดทั้งหมด) ก็สามารถนำไปสู่โรคหลอดเลือดสมองอุดตันจากลิ่มเลือดที่หลุดลอยมา (Embolic stroke) ได้ หากลิ่มเลือดนั้นหลุดออกและเดินทางไปตามกระแสเลือด ซึ่งเมื่อถึงจุดนั้นจะเรียกว่า สิ่งหลุดลอยอุดตันหลอดเลือด (Embolus) โดยภาวะลิ่มเลือดอุดตันสองประเภทที่สามารถทำให้เกิดโรคหลอดเลือดสมองได้ คือ:
    • โรคของหลอดเลือดขนาดใหญ่ (Large vessel disease) จะส่งผลกระทบต่อหลอดเลือดแดงใหญ่ที่คอ (Common and internal carotid arteries) หลอดเลือดแดงกระดูกสันหลัง (Vertebral artery) และวงจรหลอดเลือดแดงฐานสมอง (Circle of Willis)โรคหรือภาวะที่อาจทำให้เกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดขนาดใหญ่ ประกอบด้วย (เรียงตามอุบัติการณ์การเกิดจากมากไปน้อย):โรคหลอดเลือดแดงแข็ง (Atherosclerosis)ภาวะหลอดเลือดหดตัว (Vasoconstriction) หรือการตีบแคบลงของหลอดเลือดแดงภาวะผนังหลอดเลือดแดงฉีกขาด (Artery dissection) ไม่ว่าจะเป็นหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ตา หลอดเลือดแดงที่คอ หรือหลอดเลือดแดงกระดูกสันหลังโรคการอักเสบของผนังหลอดเลือด (Inflammatory diseases of the blood vessel wall) เช่น โรคหลอดเลือดอักเสบทาคายาสุ (Takayasu arteritis), โรคหลอดเลือดอักเสบไจแอนต์เซลล์ (Giant cell arteritis) และโรคหลอดเลือดอักเสบทั่วไป (Vasculitis)โรคผนังหลอดเลือดผิดปกติชนิดไม่อักเสบ (Noninflammatory vasculopathy) โรคโมยาโมยา (Moya Moya disease)ภาวะเนื้อเยื่อผนังหลอดเลือดเจริญผิดปกติ (Fibromuscular dysplasia)
    • โรคของหลอดเลือดขนาดเล็ก (Small vessel disease) จะส่งผลกระทบต่อหลอดเลือดแดงขนาดเล็กที่อยู่ภายในสมอง ได้แก่ แขนงแยกของวงจรหลอดเลือดแดงฐานสมอง (Circle of Willis), หลอดเลือดแดงสมองส่วนกลาง (Middle cerebral artery), แกนสมอง (Stem) และหลอดเลือดแดงที่แยกตัวออกมาจากส่วนปลายของหลอดเลือดแดงกระดูกสันหลังและหลอดเลือดแดงฐานสมอง (Distal vertebral and basilar artery) [50]โรคหรือภาวะที่อาจทำให้เกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดขนาดเล็ก ประกอบด้วย (เรียงตามอุบัติการณ์การเกิดจากมากไปน้อย):ภาวะหลอดเลือดเสื่อมหนาตัวจากไขมันและสารไฮอะลีน (Lip hyalinosis) ซึ่งเป็นการสะสมของสารไฮอะลีนที่เป็นไขมันในหลอดเลือด อันเป็นผลมาจากโรคความดันโลหิตสูงและอายุที่มากขึ้นการเสื่อมสภาพของผนังหลอดเลือดแบบฟิบรินอยด์ (Fibrinoid degeneration) โดยโรคหลอดเลือดสมองที่เกิดกับหลอดเลือดขนาดเล็กเหล่านี้ จะถูกเรียกว่า โรคหลอดเลือดสมองอุดตันขนาดเล็ก (Lacunar stroke)แผ่นคราบไขมันขนาดเล็กในหลอดเลือด (Micro atheroma) หรือแผ่นคราบไขมันเกาะผนังหลอดเลือดขนาดเล็ก
  • ภาวะโลหิตจาง (Anemia) เป็นสาเหตุที่ทำให้การไหลเวียนของเลือดในระบบหมุนเวียนโลหิตเพิ่มมากขึ้น ส่งผลให้เซลล์บุผิวหลอดเลือด (Endothelial cells) มีการแสดงออกของสารเกาะติด (Adhesion factors) ซึ่งกระตุ้นให้เกิดการแข็งตัวของเลือดและการก่อตัวของลิ่มเลือด (Thrombus) นอกจากนี้ โรคโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงรูปเคียว (Sickle-cell anemia) ซึ่งสามารถทำให้เซลล์เม็ดเลือดเกาะกลุ่มรวมกันจนอุดตันหลอดเลือด ก็สามารถนำไปสู่โรคหลอดเลือดสมอง (Stroke) ได้เช่นกัน โดยโรคหลอดเลือดสมองถือเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับที่สองในกลุ่มผู้ป่วยที่มีอายุต่ำกว่า 20 ปีที่เป็นโรคโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงรูปเคียว
  • โรคหลอดเลือดสมองอุดตันจากสิ่งหลุดลอย โรคหลอดเลือดสมองอุดตันจากสิ่งหลุดลอย หมายถึง การอุดตันของหลอดเลือดแดง (Arterial embolism) ที่เกิดจากสิ่งหลุดลอย (Embolus) ซึ่งเป็นอนุญาตหรือเศษซากที่เคลื่อนที่ไปตามกระแสเลือดหลอดเลือดแดง โดยมีต้นตอมาจากบริเวณอื่น สิ่งหลุดลอยนี้ส่วนใหญ่แล้วมักจะเป็นลิ่มเลือด (Thrombus) แต่ก็อาจเป็นสารอื่นๆ ได้อีกหลายชนิด เช่น ไขมัน (เช่น จากไขกระดูกในกระดูกที่หัก) อากาศ เซลล์มะเร็ง หรือกลุ่มก้อนของเชื้อแบคทีเรีย (ซึ่งมักมาจากภาวะเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อ)

เนื่องจากสิ่งหลุดลอย (Embolus) มีต้นตอมาจากบริเวณอื่น การรักษาเฉพาะจุดจึงแก้ปัญหาได้เพียงชั่วคราวเท่านั้น ด้วยเหตุนี้ แพทย์จึงจำเป็นต้องตรวจหาแหล่งที่มาของสิ่งหลุดลอยดังกล่าว และเนื่องจากการอุดตันจากสิ่งหลุดลอยนี้เกิดขึ้นอย่างกะทันหัน อาการของผู้ป่วยจึงมักจะรุนแรงที่สุดตั้งแต่เริ่มแรก นอกจากนี้ อาการอาจเกิดขึ้นเพียงชั่วคราวได้ เนื่องจากสิ่งหลุดลอยอาจถูกดูดซึมกลับไปบางส่วน แล้วเคลื่อนที่ไปยังตำแหน่งอื่นหรือสลายตัวไปจนหมดสิ้น

สิ่งหลุดลอย (Emboli) มักมีต้นตอมาจากหัวใจมากที่สุด (โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว หรือ Atrial fibrillation) แต่ก็อาจมีต้นกำเนิดมาจากบริเวณอื่นในระบบหลอดเลือดแดงได้เช่นกัน ส่วนในภาวะสิ่งหลุดลอยอุดตันแบบย้อนกลับ (Paradoxical embolism) ลิ่มเลือดจากภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำลึก (Deep vein thrombosis) จะหลุดลอยผ่านรูรั่วที่ผนังกั้นหัวใจห้องบนหรือห้องล่าง (Atrial or ventricular septal defect) แล้วเดินทางเข้าสู่สมอง

  • สาเหตุของโรคหลอดเลือดสมองที่เกี่ยวข้องกับหัวใจ (Causes of stroke related to the heart)

    สาเหตุของโรคหลอดเลือดสมองที่เกี่ยวข้องกับหัวใจแบ่งออกได้เป็นกลุ่มความเสี่ยงสูงและความเสี่ยงต่ำ ดังนี้:
    • กลุ่มความเสี่ยงสูง (High risk): ประกอบด้วยภาวะดังต่อไปนี้ภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว (Atrial fibrillation) และภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วแบบเป็นๆ หายๆ (Paroxysmal atrial fibrillation)โรคลิ้นหัวใจรูมาติก (Rheumatic disease) ของลิ้นหัวใจไมทรัลหรือลิ้นหัวใจเอออร์ติกการใส่ลิ้นหัวใจเทียม (Artificial heart valves)ภาวะมีลิ่มเลือดในหัวใจ (Cardiac thrombus) ที่ตรวจพบในหัวใจห้องบนหรือห้องล่างกลุ่มอาการป่วยของระบบควบคุมจังหวะหัวใจ (Sick sinus syndrome)ภาวะหัวใจห้องบนเต้นพริ้วอย่างต่อเนื่อง (Sustained atrial flutter)ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Recent myocardial infarction) เมื่อเร็วๆ นี้ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเรื้อรัง (Chronic myocardial infarction) ร่วมกับมีค่าเศษส่วนการสูบฉีดเลือดของหัวใจห้องล่างซ้าย (Ejection fraction) น้อยกว่า 28 เปอร์เซ็นต์ภาวะหัวใจล้มเหลวจากการคั่งของเลือดแบบมีอาการ (Symptomatic congestive heart failure) ร่วมกับมีค่าเศษส่วนการสูบฉีดเลือดของหัวใจห้องล่างซ้าย (Ejection fraction) น้อยกว่า 30 เปอร์เซ็นต์โรคกล้ามเนื้อหัวใจโตผิดปกติ (Dilated cardiomyopathy)ภาวะเยื่อบุหัวใจอักเสบชนิดลิบแมน-แซกส์ (Libman-Sacks endocarditis)ภาวะเยื่อบุหัวใจอักเสบชนิดไม่ติดเชื้อในผู้ป่วยมะเร็งหรือโรคเรื้อรัง (Marantic endocarditis)ภาวะเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อ (Infective endocarditis) เนื้องอกชนิดพาพิลลารี ไฟโบรอีลาสโตมา (Papillary fibroelastoma) ของหัวใจเนื้องอกมิกโซมาในหัวใจห้องบนซ้าย (Left atrial myxoma) การผ่าตัดทำทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจ (CABG: Coronary artery bypass graft surgery) หรือการผ่าตัดบายพาสหัวใจ
    • กลุ่มความเสี่ยงต่ำหรือกลุ่มที่มีโอกาสเสี่ยง (Low risk/potential): ประกอบด้วยภาวะดังต่อไปนี้การมีหินปูนเกาะที่วงแหวนลิ้นหัวใจไมทรัล (Calcification of the annulus of the mitral valve) ภาวะรูรั่วที่ผนังกั้นหัวใจห้องบนไม่ปิดสนิท (Patent foramen ovale: PFO) ภาวะผนังกั้นหัวใจห้องบนโป่งพอง (Atrial septal aneurysm) ภาวะผนังกั้นหัวใจห้องบนโป่งพองพร้อมกับมีรูรั่ว PFO (Atrial septal aneurysm with patent foramen ovale) ภาวะผนังหัวใจห้องล่างซ้ายโป่งพองแบบไม่มีลิ่มเลือด (Left ventricular aneurysm without thrombus) การตรวจพบเงาคล้ายควันในหัวใจห้องบนซ้ายจากการตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (Isolated left atrial "smoke" on echocardiography) โดยที่ผู้ป่วยไม่ได้มีภาวะลิ้นหัวใจไมทรัลตีบหรือหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วร่วมด้วยการมีแผ่นคราบไขมันเกาะหนาตัวชนิดซับซ้อน (Complex atheroma) บริเวณหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ตาขากระดกขึ้น (Ascending aorta) หรือบริเวณส่วนต้นของส่วนโค้งหลอดเลือดแดงใหญ่ (Proximal aortic arch)

ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่ที่คอ (Carotid artery) อุดตันโดยสิ้นเชิงหนึ่งข้าง ความเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดสมองในสมองฝั่งดังกล่าวจะอยู่ที่ประมาณร้อยละหนึ่งต่อปี

โรคหลอดเลือดสมองอุดตันจากสิ่งหลุดลอยในรูปแบบพิเศษ คือ โรคหลอดเลือดสมองอุดตันจากสิ่งหลุดลอยที่ไม่ทราบแหล่งที่มา (Embolic stroke of undetermined source: ESUS) ซึ่งโรคกลุ่มย่อยของโรคหลอดเลือดสมองอุดตันที่ไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด (Cryptogenic stroke) นี้ ถูกจำกัดความว่าเป็น ภาวะสมองขาดเลือดชนิดหลอดเลือดขนาดใหญ่ (Non-lacunar brain infarct) ที่ตรวจไม่พบภาวะหลอดเลือดแดงส่วนต้นตีบ (Proximal arterial stenosis) หรือแหล่งก่อลิ่มเลือดจากหัวใจ (Cardioembolic sources) โดยประมาณ 1 ใน 6 ของผู้ป่วยโรคสมองขาดเลือด (Ischemic stroke) สามารถจัดอยู่ในกลุ่ม ESUS นี้ได้     

  • ภาวะสมองขาดเลือดไปเลี้ยงหรือเลือดไหลเวียนสู่สมองลดลง ภาวะสมองขาดเลือดไปเลี้ยง คือ การลดลงของปริมาณเลือดที่ไหลเวียนไปยังทุกส่วนของสมอง โดยปริมาณที่ลดลงนี้อาจเกิดขึ้นกับสมองส่วนใดส่วนหนึ่งโดยเฉพาะ ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับสาเหตุที่เป็นต้นตอ ภาวะนี้มักมีสาเหตุบ่อยที่สุดมาจากภาวะหัวใจล้มเหลว ซึ่งเกิดจากภาวะหัวใจหยุดเต้น (Cardiac arrest) หรือหัวใจเต้นผิดจังหวะ (Arrhythmias) หรือเกิดจากปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจต่อนาทีลดลงอันเป็นผลมาจากภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย (Myocardial infarction), ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอด (Pulmonary embolism), ภาวะมีน้ำในโพรงเยื่อหุ้มหัวใจ (Pericardial effusion) หรือการเสียเลือด นอกจากนี้ ภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ (Hypoxemia) ก็อาจเป็นตัวเร่งให้เกิดภาวะสมองขาดเลือดไปเลี้ยงได้เช่นกัน และเนื่องจากการลดลงของกระแสเลือดนี้เกิดขึ้นในลักษณะทั่วทั้งสมอง สมองทุกส่วนจึงอาจได้รับผลกระทบ โดยเฉพาะอย่างยิ่งพื้นที่พรมแดนระหว่างเขตหลอดเลือดแดง หรือ "พื้นที่ปลายน้ำของหลอดเลือดสมอง" (Watershed areas) ซึ่งเป็นบริเวณเขตรอยต่อที่เลี้ยงโดยหลอดเลือดแดงใหญ่ของสมอง โรคหลอดเลือดสมองส่วนรอยต่อเขตหลอดเลือด (Watershed stroke) จะหมายถึงสภาวะที่การลำเลียงเลือดไปยังพื้นที่รอยต่อเหล่านี้ถูกรบกวน โดยกระแสเลือดที่ไหลเวียนไปยังบริเวณดังกล่าวอาจไม่ได้หยุดชะงักลงโดยสิ้นเชิง แต่จะลดน้อยลงจนถึงจุดที่สามารถทำให้สมองเกิดความเสียหายได้
  • ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในโพรงหลอดเลือดดำสมอง (Cerebral venous sinus thrombosis) นำไปสู่โรคหลอดเลือดสมองเนื่องจากความดันในหลอดเลือดดำในบริเวณนั้นเพิ่มสูงขึ้น จนเกินกว่าแรงดันที่สร้างจากหลอดเลือดแดง ส่งผลให้เนื้อสมองตายจากการขาดเลือดในรูปแบบนี้มีโอกาสเกิดภาวะเลือดออกซ้ำในเนื้อสมองที่ตาย (Hemorrhagic transformation หรือการมีเลือดรั่วไหลเข้าไปยังบริเวณที่เสียหาย) ได้มากกว่าโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดชนิดอื่นๆ
  • ภาวะเลือดออกในเนื้อสมอง โดยทั่วไปภาวะนี้มักเกิดขึ้นในหลอดเลือดแดงขนาดเล็กหรือหลอดเลือดแดงฝอย และมักมีสาเหตุมาจากโรคความดันโลหิตสูง, ความผิดปกติของหลอดเลือดภายในกะโหลกศีรษะ (รวมถึงเนื้องอกหลอดเลือดชนิดคาเวอร์นัส หรือปานหลอดเลือดสมองผิดปกติ), โรคหลอดเลือดสมองอักเสบจากสารอมิลอยด์ (Cerebral amyloid angiopathy) หรือเนื้อสมองตายจากการขาดเลือดที่มีภาวะเลือดออกแทรกซ้อนในภายหลัง ส่วนสาเหตุอื่นๆ ที่อาจเกิดขึ้นได้ ได้แก่ การบาดเจ็บทางกายภาพ, ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด, โรคหลอดเลือดสมองจากสารอมิลอยด์ และการใช้สารเสพติดผิดกฎหมาย (เช่น แอมเฟตามีนหรือโคเคน) ก้อนเลือดที่คั่งอยู่ (Hematoma) จะขยายขนาดใหญ่ขึ้นเรื่อยๆ จนกระทั่งความดันจากเนื้อเยื่อรอบข้างจะจำกัดการเติบโตของมันไว้ หรือจนกว่าก้อนเลือดจะลดความดันลงด้วยการไหลทะลักเข้าไปในระบบโพรงสมอง น้ำเลี้ยงสมองและไขสันหลัง (CSF) หรือพื้นผิวของเยื่อหุ้มสมองชั้นใน (Pial surface) ทั้งนี้ 1 ใน 3 ของภาวะเลือดออกในเนื้อสมอง จะมีเลือดออกเข้าไปในโพรงสมองด้วย ภาวะเลือดออกในเนื้อสมองมีอัตราการเสียชีวิตสูงถึงร้อยละ 44 หลังจากผ่านไป 30 วัน ซึ่งนับว่าสูงกว่าโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือด (Ischemic stroke) หรือภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง (Subarachnoid hemorrhage ซึ่งในทางเทคนิคแล้วอาจจัดเป็นโรคหลอดเลือดสมองประเภทหนึ่งได้เช่นกัน)
  • สาเหตุอื่นๆ (Other cause) สาเหตุอื่นๆ ของโรคหลอดเลือดสมองอาจรวมถึงการหดเกร็งของหลอดเลือดแดง (Artery spasm) ซึ่งอาจเกิดขึ้นจากการใช้โคเคน นอกจากนี้ โรคมะเร็งยังเป็นอีกหนึ่งสาเหตุสำคัญที่ทำให้เกิดโรคหลอดเลือดสมองได้ แม้ว่าโรคมะเร็งในภาพรวมจะเพิ่มความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองอยู่แล้ว แต่มะเร็งบางชนิด เช่น มะเร็งตับอ่อน มะเร็งปอด และมะเร็งกระเพาะอาหาร มักมีความเชื่อมโยงกับความเสี่ยงในการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือด (Thromboembolism) ที่มีโอกาสสูงเป็นพิเศษ โดยเชื่อกันว่ากลไกที่โรคมะเร็งเพิ่มความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองนั้น เกิดตามหลังภาวะเลือดแข็งตัวง่ายผิดปกติที่เกิดขึ้นภายหลัง (Acquired hypercoagulability) ยิ่งไปกว่านั้น จากรายงานการศึกษาภาระโรคระดับโลก (Global Burden of Disease Study) พบว่ามลพิษทางอากาศเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดสมองประมาณร้อยละ 27 ทั่วโลก

สโตรกเงียบ

สโตรกเงียบ คือ โรคหลอดเลือดสมองที่ไม่มีการแสดงอาการภายนอกใดๆ และโดยทั่วไปผู้ป่วยมักจะไม่รู้ตัวว่าตนเองเคยเผชิญกับภาวะโรคหลอดเลือดสมองมาก่อน ถึงแม้จะไม่ทำให้เกิดอาการที่สังเกตได้ชัดเจน แต่โรคหลอดเลือดสมองที่ไม่แสดงอาการภายนอกใดๆ ก็ยังคงสร้างความเสียหายต่อสมอง และทำให้บุคคลนั้นมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อการเกิดทั้งภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราว (Transient ischemic attack: TIA) และโรคหลอดเลือดสมองชนิดรุนแรงในอนาคต ในทางกลับกัน ผู้ที่เคยเป็นโรคหลอดเลือดสมองชนิดรุนแรงมาก่อน ก็มีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคหลอดเลือดสมองแบบเงียบได้เช่นกัน จากการศึกษาเป็นวงกว้างในปี ค.ศ. 1998 คาดการณ์ว่ามีประชากรมากกว่า 11 ล้านคนในสหรัฐอเมริกาที่เคยเผชิญกับภาวะโรคหลอดเลือดสมอง โดยในจำนวนนี้มีประมาณ 770,000 รายที่เป็นแบบแสดงอาการ ส่วนอีก 11 ล้านรายเป็นภาวะเนื้อสมองตายจากการขาดเลือดหรือภาวะเลือดออกในสมองแบบไม่แสดงอาการภายนอกใดๆ ที่ตรวจพบเป็นครั้งแรกผ่านการทำ MRI ซึ่งโดยทั่วไปแล้ว โรคหลอดเลือดสมองแบบไม่แสดงอาการภายนอกใดๆ จะทำให้เกิดรอยโรค (Lesions) ที่ตรวจพบได้ด้วยการใช้ภาพวินิจฉัยระบบประสาท เช่น การตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) ทั้งนี้ มีการประเมินว่าโรคหลอดเลือดสมองแบบไม่แสดงอาการภายนอกใดๆ เกิดขึ้นในอัตราที่สูงกว่าโรคหลอดเลือดสมองแบบแสดงอาการถึง 5 เท่า ความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองแบบไม่แสดงอาการภายนอกใดๆ จะเพิ่มขึ้นตามอายุ แต่ก็สามารถส่งผลกระทบต่อผู้ใหญ่ตอนต้นและเด็กได้เช่นกัน โดยเฉพาะกลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะโลหิตจางเฉียบพลัน

การวินิจฉัยโรค

การวินิจฉัยโรคหลอดเลือดสมองทำได้หลายวิธี ได้แก่ การตรวจทางระบบประสาท (เช่น การประเมินด้วยเครื่องมือ NIHSS) การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หรือซีทีสแกน (มักทำแบบไม่ฉีดสารทึบแสง) หรือการตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) การตรวจอัลตราซาวด์หลอดเลือดด้วยคลื่นความถี่สูง (Doppler ultrasound) และการฉีดสีดูหลอดเลือด (Arteriography) ทั้งนี้ การวินิจฉัยโรคหลอดเลือดสมองจะยึดตามอาการทางคลินิกเป็นหลัก โดยมีเทคนิคการตรวจวินิจฉัยด้วยภาพถ่ายทางการแพทย์เป็นเครื่องมือเสริม นอกจากนี้ ภาพถ่ายทางการแพทย์ยังช่วยจำแนกชนิดย่อยและหาสาเหตุของโรคหลอดเลือดสมองอีกด้วย ปัจจุบันยังไม่มีการตรวจเลือดที่เป็นมาตรฐานทั่วไปสำหรับการวินิจฉัยโรคหลอดเลือดสมองโดยตรง อย่างไรก็ตาม การตรวจเลือดอาจมีประโยชน์ในการช่วยค้นหาสาเหตุที่น่าจะก่อให้เกิดโรคได้ ในกรณีของผู้เสียชีวิต การชันสูตรพลิกศพอาจช่วยระบุระยะเวลาระหว่างการเริ่มเกิดโรคหลอดเลือดสมองไปจนถึงเวลาที่เสียชีวิตได้

การตรวจร่างกาย 

การตรวจร่างกาย ซึ่งรวมถึงการซักประวัติทางการแพทย์เกี่ยวกับอาการของผู้ป่วยและการตรวจประเมินภาวะทางระบบประสาทจะช่วยให้สามารถประเมินตำแหน่งและความรุนแรงของโรคหลอดเลือดสมองได้ นอกจากนี้ ยังช่วยให้สามารถประเมินออกมาเป็นคะแนนมาตรฐานได้ เช่น การประเมินตามเกณฑ์มาตรฐานโรคหลอดเลือดสมองของสถาบันสุขภาพแห่งชาติ (NIH Stroke Scale)

การป้องกัน

เมื่อพิจารณาจากภาระโรค (Disease burden) ของโรคหลอดเลือดสมอง การป้องกันจึงถือเป็นประเด็นด้านสาธารณสุขที่สำคัญยิ่ง โดยการป้องกันแบบปฐมภูมิหรือการป้องกันก่อนเกิดโรค (Primary prevention) มีประสิทธิผลน้อยกว่าการป้องกันแบบทุติยภูมิหรือการป้องกันไม่ให้เกิดซ้ำ (Secondary prevention) เมื่อประเมินจากจำนวนผู้ป่วยที่ต้องให้การรักษาเพื่อป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง 1 รายต่อปี (Number needed to treat หรือ NNT) ทั้งนี้ แนวทางปฏิบัติฉบับล่าสุดได้ระบุรายละเอียดเกี่ยวกับหลักฐานเชิงประจักษ์สำหรับการป้องกันแบบปฐมภูมิในโรคหลอดเลือดสมองไว้ด้วยสำหรับการใช้ยาแอสไพริน (Aspirin) เป็นยาป้องกันโรคหลอดเลือดสมอง พบว่าในกลุ่มประชากรที่มีสุขภาพดี การรับประทานยาแอสไพรินไม่ก่อให้เกิดประโยชน์ จึงไม่แนะนำให้ใช้ ทว่าในกลุ่มผู้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด หรือผู้ที่เคยมีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายจากการขาดเลือด (Myocardial infarction) ยาแอสไพรินจะช่วยป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมองครั้งแรกได้ในระดับหนึ่ง ส่วนในกลุ่มผู้ป่วยที่เคยเป็นโรคหลอดเลือดสมองมาก่อน การรักษาด้วยยา เช่น แอสไพริน (Aspirin), โคลพิโดเกรล (Clopidogrel) และไดไพริดาโมล (Dipyridamole) อาจก่อให้เกิดประโยชน์ในการรักษา นอกจากนี้ คณะทำงานบริการป้องกันแห่งสหรัฐอเมริกา (USPSTF) ยังมีคำแนะนำคัดค้านการตรวจคัดกรองภาวะหลอดเลือดแดงคาโรติดตีบ (Carotid artery stenosis) ในผู้ป่วยที่ยังไม่แสดงอาการใดๆ

ปัจจัยเสี่ยง

รายงานฉบับล่าสุดในปี พ.ศ. 2568 ระบุว่า ผู้หญิงที่มีอายุต่ำกว่า 50 ปี และมีประวัติภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ จะเผชิญกับความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองตีบอุดตัน (Ischemic stroke) ที่สูงขึ้น โดยพบว่าภาวะต่างๆ เช่น กลุ่มอาการความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์ ภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ การคลอดก่อนกำหนด การคลอดทารกที่มีขนาดเล็กกว่าอายุครรภ์ปกติ ภาวะทารกตายในครรภ์ และการแท้งบุตร ถือเป็นอาการที่พบได้บ่อยในกลุ่มผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองมากกว่ากลุ่มผู้ที่ไม่มีอาการโรคหลอดเลือดสมอง นอกจากนี้ ความเสี่ยงดังกล่าวยังเพิ่มสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญสำหรับโรคหลอดเลือดสมองที่เกี่ยวเนื่องกับโรคของหลอดเลือดแดงขนาดใหญ่ (Large artery disease) ในกลุ่มผู้หญิงที่มีประวัติความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์ คลอดก่อนกำหนด หรือคลอดทารกที่มีขนาดเล็กกว่าอายุครรภ์ปกติมาก่อน

  • ความดันโลหิต ภาวะความดันโลหิตสูงเป็นสาเหตุของความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองถึงร้อยละ 35–50 ทั้งนี้ การลดความดันโลหิตลง 10 มิลลิเมตรปรอทสำหรับความดันตัวบน (Systolic) หรือลดลง 5 มิลลิเมตรปรอทสำหรับความดันตัวล่าง (Diastolic) จะช่วยลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองได้ประมาณร้อยละ 40 การลดความดันโลหิตได้รับการพิสูจน์อย่างแน่ชัดแล้วว่าสามารถป้องกันได้ทั้งโรคหลอดเลือดสมองชนิดตีบอุดตันและชนิดแตกหรือตกเลือด และมีความสำคัญเท่าเทียมกันในการป้องกันแบบทุติยภูมิ (การป้องกันการเกิดซ้ำ) แม้แต่ในกลุ่มผู้ที่มีอายุมากกว่า 80 ปี และผู้ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงเฉพาะตัวบน (Isolated systolic hypertension) ก็ยังได้รับประโยชน์จากการยารักษาความดันโลหิตสูง
  • ไขมันในเลือด ระดับคอเลสเตอรอลที่สูงมีความเชื่อมโยงที่ไม่แน่ชัดกับการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง (ชนิดสมองขาดเลือด) ยาสเตตินได้รับการพิสูจน์แล้วว่าสามารถลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองลงได้ประมาณ 15% เนื่องจากผลการวิเคราะห์อภิมาน (meta-analyses) ในอดีตของยาลดไขมันชนิดอื่น ไม่พบว่าสามารถลดความเสี่ยงดังกล่าวได้ ยาสเตตินจึงอาจออกฤทธิ์ผ่านกลไกอื่นนอกเหนือไปจากผลในการลดระดับไขมัน
  • โรคเบาหวาน โรคเบาหวานทำให้ความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองเพิ่มขึ้น 2 ถึง 3 เท่า แม้การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดอย่างเข้มงวดจะได้รับการพิสูจน์แล้วว่าสามารถลดภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือดขนาดเล็ก เช่น ไตเสียหายและจอตาเสียหาย แต่ยังไม่มีหลักฐานแน่ชัดว่าสามารถลดภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือดขนาดใหญ่ เช่น โรคหลอดเลือดสมองได้
  • ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน เช่น วาร์ฟาริน (warfarin) เป็นยาหลักที่ใช้ในการป้องกันโรคหลอดเลือดสมองมานานกว่า 50 ปี อย่างไรก็ตามมีการศึกษาหลายชิ้นแสดงให้เห็นว่า แอสไพริน (aspirin) และยาต้านเกล็ดเลือดชนิดอื่นๆมีประสิทธิภาพสูงมากในการป้องกันการเกิดโรคซ้ำหลังจากเกิดโรคหลอดเลือดสมองหรือภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราว (TIA) ยาแอสไพรินขนาดต่ำ (เช่น 75–150 มิลลิกรัม) มีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับขนาดสูง แต่มีผลข้างเคียงน้อยกว่า ทั้งนี้ยังไม่ทราบขนาดต่ำสุดที่ยังมีประสิทธิภาพในการรักษา ยาในกลุ่มธีโนไพรีดีน (thienopyridines) เช่น โคลพิโดเกรล (clopidogrel) และทิโคลพิดีน (ticlopidine) อาจมีประสิทธิภาพมากกว่าแอสไพรินเล็กน้อย และลดความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกในทางเดินอาหาร แต่มีราคาแพงกว่า การใช้ทั้งแอสไพรินและโคลพิโดเกรลร่วมกันอาจมีประโยชน์ในช่วงไม่กี่สัปดาห์แรกหลังจากเกิดโรคหลอดเลือดสมองชนิดไม่รุนแรง หรือภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราวที่มีความเสี่ยงสูง ยาโคลพิโดเกรลมีผลข้างเคียงน้อยกว่าทิโคลพิดีน ส่วนยาไดไพริดาโมล (dipyridamole) สามารถนำมาใช้ร่วมกับการรักษาด้วยแอสไพรินเพื่อเพิ่มประโยชน์ในการรักษาได้เล็กน้อย แม้ว่าอาการปวดศีรษะจะเป็นผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยก็ตาม นอกจากนี้ แอสไพรินขนาดต่ำยังมีประสิทธิภาพในการป้องกันโรคหลอดเลือดสมองหลังจากเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายจากการขาดเลือดอีกด้วย

ผู้คนไข้ที่มีภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว (atrial fibrillation) มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง 5% ต่อปี และผู้ที่มีภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วชนิดที่เกิดจากโรคลิ้นหัวใจ (valvular atrial fibrillation) จะมีความเสี่ยงสูงกว่านั้นอีก การใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด เช่น วาร์ฟาริน (warfarin) หรือแอสไพริน (aspirin) จึงมีประโยชน์ในการป้องกันโรคนี้ โดยประสิทธิภาพในการเปรียบเทียบจะแตกต่างกันไปตามระดับความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองและประเภทของการรักษาที่เลือกใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน โดยเฉพาะยากลุ่มยับยั้งปัจจัย Xa (เช่น อะพิกซาแบน / apixaban) และยากลุ่มยับยั้งทรอมบิน (เช่น ดาบิกาแทรน / dabigatran) มีประสิทธิภาพในการลดความเสี่ยงโรคหลอดเลือดสมองในผู้ป่วยภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วได้ดีกว่ายาวาร์ฟาริน (warfarin) ทั้งยังมีสาระสำคัญเรื่องความเสี่ยงในการเกิดเลือดออกที่น้อยกว่าหรือใกล้เคียงกัน ยกเว้นในกลุ่มผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็นภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว จะไม่แนะนำให้ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานเพื่อป้องกันโรคหลอดเลือดสมอง เนื่องจากประโยชน์ที่จะได้รับไม่คุ้มค่ากับความเสี่ยงต่อการเกิดอาการเลือดออกเพิ่มขึ้น 

การผ่าตัด

การผ่าตัดลอกหลอดเลือดแดงคาโรติด (carotid endarterectomy) หรือการทำบอลลูนขยายหลอดเลือดแดงคาโรติด (carotid angioplasty) สามารถใช้ในการกำจัดภาวะหลอดเลือดตีบจากคราบไขมันเกาะหนาในหลอดเลือดแดงคาโรติดได้ โดยมีหลักฐานทางการแพทย์ที่สนับสนุนการรักษาด้วยวิธีนี้ในผู้ป่วยเฉพาะราย การผ่าตัดลอกหลอดเลือดสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะหลอดเลือดตีบอย่างรุนแรงได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประโยชน์ในการป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ้ำในผู้ที่เคยมีอาการมาแล้ว ในขณะที่การใส่สายสวนค้ำยันหลอดเลือดแดงคาโรติด (carotid artery stenting) ยังไม่มีหลักฐานว่ามีประโยชน์เทียบเท่ากัน การคัดเลือกผู้ป่วยเพื่อเข้ารับการผ่าตัดจะพิจารณาจากอายุ เพศ ระดับความตีบของหลอดเลือด ระยะเวลานับตั้งแต่เริ่มมีอาการ และความสมัครใจของผู้ป่วย การผ่าตัดจะมีประสิทธิภาพสูงสุดหากไม่ปล่อยทิ้งไว้นานเกินไป โดยความเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ้ำในผู้ที่มีหลอดเลือดตีบตั้งแต่ 50% ขึ้นไป จะสูงถึง 20% หลังจากผ่านไป 5 ปี แต่การผ่าตัดลอกหลอดเลือดจะช่วยลดความเสี่ยงนี้ลงเหลือเพียงประมาณ 5% นอกจากนี้ จำนวนผู้ป่วยที่ต้องรับการรักษาเพื่อช่วยให้ผู้ป่วย 1 คนหายขาด (Number needed to treat) อยู่ที่ 5 รายสำหรับการผ่าตัดในระยะแรก (ภายในสองสัปดาห์หลังจากเกิดโรคหลอดเลือดสมองครั้งแรก) แต่จะเพิ่มขึ้นเป็น 125 รายหากการผ่าตัดล่าช้าออกไปเกิน 12 สัปดาห์

อาหาร

โภชนาการ โดยเฉพาะอาหารสไตล์เมดิเตอร์เรเนียน (Mediterranean-style diet) มีศักยภาพในการลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองได้มากกว่าครึ่งหนึ่ง ทั้งนี้ ไม่พบว่าการลดระดับสารโฮโมซิสเตอีน (homocysteine) ด้วยกรดโฟลิก (folic acid) จะส่งผลต่อการเปลี่ยนแปลงความเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง

ผู้หญิง 

มีการแนะนำแบบเฉพาะเจาะจงหลายประการสำหรับผู้หญิง รวมถึงการรับประทานยาแอสไพริน (aspirin) หลังสัปดาห์ที่ 11 ของการตั้งครรภ์ หากมีประวัติเป็นโรคความดันโลหิตสูงเรื้อรังมาก่อน และการรับประทานยาลดความดันโลหิตระหว่างตั้งครรภ์ หากความดันโลหิตตัวบน (systolic) สูงกว่า 150 มิลลิเมตรปรอท หรือความดันโลหิตตัวล่าง (diastolic) สูงกว่า 100 มิลลิเมตรปรอท สำหรับผู้ที่เคยมีประวัติครรภ์เป็นพิษ (preeclampsia) มาก่อน ควรได้รับการรักษาและควบคุมปัจจัยเสี่ยงอื่นๆอย่างเข้มงวดและจริงจังมากยิ่งขึ้น 

ผู้ป่วยที่เคยเป็นโรคหลอดเลือดสมองหรือมีภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราวมาก่อน 

แนะนำให้ควบคุมความดันโลหิตให้อยู่ต่ำกว่า 140/90 มิลลิเมตรปรอท การใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (anticoagulation) สามารถป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือด (ischemic stroke) ซ้ำได้ ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วชนิดไม่ได้เกิดจากโรคลิ้นหัวใจ (nonvalvular atrial fibrillation) การใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดสามารถลดความเสี่ยงโรคหลอดเลือดสมองได้ถึง 60% ในขณะที่ยาต้านเกล็ดเลือด (antiplatelet agents) สามารถลดความเสี่ยงได้ 20% อย่างไรก็ตาม การวิเคราะห์อภิมาน (meta-analysis) เมื่อไม่นานมานี้ชี้ให้เห็นว่า การเริ่มใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดเร็วเกินไปหลังจากเกิดโรคหลอดเลือดสมองจากสิ่งหลุดอุดตัน (embolic stroke) อาจส่งผลเสียมากกว่าผลดี การรักษาเพื่อป้องกันโรคหลอดเลือดสมองสำหรับผู้มีภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วจะพิจารณาตามคะแนน CHA2DS2–VASc ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานที่นิยมใช้แพร่หลายที่สุดในการป้องกันโรคหลอดเลือดสมองจากลิ่มเลือดอุดตัน (thromboembolic stroke) ในผู้ป่วยหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วชนิดไม่ได้เกิดจากโรคลิ้นหัวใจคือยาวาร์ฟาริน (warfarin) ในขณะที่ยาตัวใหม่ๆอีกหลายตัว ซึ่งรวมถึงดาบิกาแทรน (dabigatran) เป็นทางเลือกใหม่ที่ไม่จำเป็นต้องคอยตรวจติดตามค่าเวลาโพรทรอมบิน (prothrombin time หรือ PT) สำหรับผู้ที่ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดหลังจากเกิดโรคหลอดเลือดสมองไม่ควรหยุดยาก่อนเข้ารับการทำหัตถการทางทันตกรรม

หากผลการตรวจพบภาวะหลอดเลือดแดงคาโรติดตีบ (carotid artery stenosis) และผู้ป่วยยังคงมีการทำงานของร่างกายในด้านที่ได้รับผลกระทบตกค้างอยู่บ้าง การผ่าตัดลอกหลอดเลือดแดงคาร์โรติด (carotid endarterectomy (ซึ่งก็คือการผ่าตัดเพื่อกำจัดส่วนที่ตีบ) อาจช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดโรคซ้ำได้หากดำเนินการผ่าตัดโดยเร็วหลังจากเกิดโรคหลอดเลือดสมอง

การดูแลรักษา 

โรคหลอดเลือดสมอง (Stroke) ไม่ว่าจะเกิดจากภาวะสมองขาดเลือด (ischemic) หรือเลือดออกในสมอง (hemorrhagic) ถือเป็นภาวะฉุกเฉินที่ต้องได้รับการรักษาทางการแพทย์อย่างทันท่วงที การรักษาแบบเฉพาะเจาะจงจะขึ้นอยู่กับชนิดของโรคหลอดเลือดสมอง ระยะเวลาที่ผ่านไปนับตั้งแต่เริ่มมีอาการ สาเหตุที่แท้จริงและการมีโรคประจำตัวหรือโรคประเมินร่วมอื่นๆ

ยาแอสไพริน (aspirin) ช่วยลดความเสี่ยงโดยรวมของการเกิดโรคซ้ำได้ 13% โดยจะให้ประโยชน์สูงสุดในช่วงแรกเริ่ม การรักษาขั้นเด็ดขาดภายในไม่กี่ชั่วโมงแรกมีเป้าหมายเพื่อกำจัดสิ่งอุดตันด้วยการสลายลิ่มเลือด (thrombolysis) หรือการผ่าตัดลากลิ่มเลือดออกทางสายสวน (thrombectomy) แนวคิดหลักที่เน้นย้ำถึงความสำคัญของการรักษาโรคหลอดเลือดสมองอย่างเร่งด่วนถูกสรุปไว้ด้วยคำกล่าวที่ว่า "เวลาคือสมอง!" (Time is Brain!) ในช่วงต้นทศวรรษ 1990 และในหลายปีต่อมา แนวคิดเดียวกันนี้ที่ว่าการฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือดในสมองอย่างรวดเร็วจะช่วยลดจำนวนเซลล์สมองที่ตายลง ก็ได้รับการพิสูจน์และคำนวณออกมาเป็นตัวเลขเชิงปริมาณอย่างชัดเจน

การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดอย่างเข้มงวดในช่วงไม่กี่ชั่วโมงแรกไม่ได้ช่วยให้อาการของผู้ป่วยดีขึ้น และอาจก่อให้เกิดอันตรายได้ นอกจากนี้ โดยทั่วไปแล้วจะไม่แนะนำให้ลดความดันโลหิตที่สูงขึ้น เนื่องจากยังไม่มีหลักฐานว่าวิธีนี้จะเป็นประโยชน์ ส่วนยาซีรีโบรไลซิน (Cerebrolysin) ซึ่งเป็นสารผสมของสารสื่อประสาทที่สกัดจากสมองหมูและมีการใช้กันอย่างแพร่หลายในการรักษาโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดระยะเฉียบพลันในประเทศจีน ยุโรปตะวันออก รัสเซีย กลุ่มประเทศอดีตสหภาพโซเวียต รวมถึงประเทศอื่นๆในเอเชีย ก็ไม่ได้ช่วยให้อาการดีขึ้นหรือไม่ได้ป้องกันการเสียชีวิต อีกทั้งยังอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงได้ นอกจากนี้ ยังไม่มีหลักฐานแน่ชัดว่าสารผสมประเภทเปปไทด์ที่มีลักษณะคล้ายซีรีโบรไลซินซึ่งสกัดจากสมองวัว จะมีประโยชน์ในการรักษาโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดระยะเฉียบพลันเช่นกัน

การสลายลิ่มเลือด 

การสลายลิ่มเลือด เช่น การใช้ยาเปิดหลอดเลือดชนิด rtPA (recombinant tissue plasminogen activator) ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดระยะเฉียบพลัน หากให้ยาภายใน 3 ชั่วโมงนับจากเริ่มมีอาการ จะส่งผลดีโดยรวมทำให้อัตราการใช้ชีวิตโดยปราศจากความพิการเพิ่มขึ้น 10% อย่างไรก็ตาม วิธีนี้ไม่ได้ช่วยเพิ่มโอกาสในการรอดชีวิต โดยประโยชน์ที่ได้รับจะยิ่งสูงขึ้นหากเริ่มใช้ยาได้เร็วขึ้น ส่วนในช่วงเวลา 3 ถึง 4.5 ชั่วโมง ผลลัพธ์ที่ได้ยังไม่มีความชัดเจนเท่าใดนัก แต่ทาง AHA/ASA ก็ยังคงแนะนำให้ใช้ยานี้กับผู้ป่วยบางรายที่มีเงื่อนไขเหมาะสมในช่วงเวลาดังกล่าว งานวิจัยทบทวนวรรณกรรมในปี 2014 พบว่า จำนวนผู้ป่วยที่สามารถใช้ชีวิตได้โดยไม่มีความพิการในช่วง 3 ถึง 6 เดือนเพิ่มขึ้น 5% ทว่าก็มีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตในระยะสั้นเพิ่มขึ้น 2% เช่นกัน และหากให้ยาสลายลิ่มเลือดหลังจากผ่านไป 4.5 ชั่วโมง จะส่งผลให้อาการของผู้ป่วยแย่ลง ทั้งนี้ ประโยชน์หรือการไม่ได้รับประโยชน์ดังกล่าวเกิดขึ้นโดยไม่ขึ้นกับอายุของผู้เข้ารับการรักษา และในปัจจุบันยังไม่มีวิธีที่น่าเชื่อถือในการคาดการณ์ว่าผู้ป่วยรายใดจะเกิดภาวะเลือดออกในสมอง (intracranial bleed) หลังการรักษา อย่างไรก็ตาม ในกลุ่มผู้ป่วยที่ผลการตรวจภาพถ่ายทางการแพทย์พบว่ายังมีเนื้อเยื่อสมองที่สามารถกู้คืนได้ในช่วงเวลา 4.5 ถึง 9 ชั่วโมง หรือในผู้ป่วยที่มีอาการของโรคหลอดเลือดสมองหลังจากตื่นนอน (wake-up stroke) การใช้ยาอัลเทเพลส (alteplase) จะให้ผลดีต่อการรักษาได้บางส่วน

การใช้ยานี้ได้รับการรับรองโดยสมาคมหัวใจอเมริกัน (AHA) วิทยาลัยแพทย์ฉุกเฉินแห่งอเมริกา (ACEP) และสถาบันประสาทวิทยาแห่งอเมริกา (AAN) ให้เป็นแนวทางการรักษาที่แนะนำสำหรับโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันภายใน 3 ชั่วโมงนับจากเริ่มมีอาการ ตราบใดที่ไม่มีข้อห้ามใช้อื่นๆ(เช่น ผลแล็บผิดปกติ ความดันโลหิตสูง หรือเพิ่งผ่านการผ่าตัดมาไม่นาน) จุดยืนในการใช้ยา tPA นี้อ้างอิงจากผลการศึกษา 2 ชิ้นของกลุ่มนักวิจัยกลุ่มหนึ่ง ซึ่งแสดงให้เห็นว่ายา tPA ช่วยเพิ่มโอกาสในการฟื้นฟูระบบประสาทให้กลับมาทำงานได้ดี เมื่อให้ยาภายใน 3 ชั่วโมงแรก การสลายลิ่มเลือดจะช่วยเพิ่มความสามารถในการทำงานของร่างกายโดยไม่ส่งผลกระทบต่ออัตราการเสียชีวิต อย่างไรก็ตาม พบว่า 6.4% ของผู้ป่วยที่มีภาวะหลอดเลือดสมองตีบขนาดใหญ่เกิดภาวะเลือดออกในสมองอย่างรุนแรง ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยา tPA และนี่คือเหตุผลส่วนหนึ่งที่ทำให้อัตราการเสียชีวิตในระยะสั้นเพิ่มขึ้น ซึ่งก่อนหน้านี้สถาบันแพทย์ฉุกเฉินแห่งอเมริกา (AAEM) เคยระบุว่าหลักฐานเชิงประจักษ์เกี่ยวกับการนำยา tPA มาใช้กับโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดระยะเฉียบพลันนั้นยังไม่เพียงพอ แต่ในพ.ศ. 2556 วิทยาลัยแพทย์ฉุกเฉินแห่งอเมริกาได้ปฏิเสธจุดยืนดังกล่าว และยอมรับในชุดหลักฐานเชิงประจักษ์ของการใช้ยา tPA ในโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือด ถึงกระนั้นการถกเถียงในเรื่องนี้ก็ยังคงดำเนินต่อไป นอกจากนี้ ยังพบว่าการสลายลิ่มเลือดผ่านทางหลอดเลือดแดง (Intra-arterial fibrinolysis) ซึ่งเป็นวิธีใส่สายสวนผ่านหลอดเลือดแดงเข้าไปในสมองแล้วฉีดยาเข้าไปที่ตำแหน่งของลิ่มเลือดโดยตรง ช่วยให้อาการของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดระยะเฉียบพลันดีขึ้นได้เช่นกัน

การรักษาทางสายสวนหลอดเลือด 

การกำจัดลิ่มเลือดที่อุดตันซึ่งเป็นสาเหตุของโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดด้วยวิธีกลไก หรือที่เรียกว่า "การผ่าตัดลากลิ่มเลือดออกทางสายสวน" (mechanical thrombectomy) เป็นแนวทางการรักษาที่มีประสิทธิภาพสำหรับภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่ตีบตัน เช่น หลอดเลือดแดงมิดเดิลซีรีบราล (middle cerebral artery) โดยในพ.ศ. 2558 มีงานวิจัยทบทวนวรรณกรรมชิ้นหนึ่งได้พิสูจน์ถึงความปลอดภัยและประสิทธิภาพของหัตถการนี้ หากดำเนินการผ่าตัดภายใน 12 ชั่วโมงนับจากเริ่มมีอาการ แม้วิธีนี้ไม่ได้เปลี่ยนแปลงอัตราการเสียชีวิต แต่สามารถช่วยลดอัตราความพิการลงได้อย่างชัดเจนเมื่อเทียบกับการใช้ยาสลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำเพียงอย่างเดียว ซึ่งโดยทั่วไปแล้วการใช้ยาสลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำจะเป็นวิธีที่ใช้ควบคู่ไปด้วยในกลุ่มผู้ป่วยที่เข้ารับการประเมินเพื่อทำหัตถการลากลิ่มเลือดนี้ นอกจากนี้ ในผู้ป่วยบางรายที่มีเงื่อนไขเหมาะสมอาจได้รับประโยชน์จากการทำหัตถการลากลิ่มเลือดนี้ได้ยาวนานถึง 24 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการ

การผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะ

โรคหลอดเลือดสมองที่ส่งผลกระทบต่อพื้นที่ขนาดใหญ่ของสมองสามารถก่อให้เกิดภาวะสมองบวมอย่างรุนแรง และส่งผลให้เนื้อเยื่อสมองโดยรอบได้รับบาดเจ็บซ้ำซ้อนตามมา ปรากฏการณ์นี้มักพบได้บ่อยในกลุ่มผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่เกิดขึ้นกับเนื้อเยื่อสมองส่วนที่ต้องพึ่งพาการเลี้ยงเลือดจากหลอดเลือดแดงมิดเดิลซีรีบราล (middle cerebral artery) ซึ่งภาวะนี้มักถูกเรียกว่า "ภาวะสมองขาดเลือดชนิดรุนแรงถึงแก่ชีวิต" (malignant cerebral infarction) เนื่องจากมีการพยากรณ์โรคที่เลวร้ายมาก การบรรเทาความดันในกะโหลกศีรษะอาจเริ่มทำได้โดยการใช้ยา แต่ในผู้ป่วยบางรายจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะข้างเดียวชั่วคราว (hemicraniectomy) ซึ่งเป็นการผ่าตัดเอากะโหลกศีรษะออกด้านหนึ่งชั่วคราว วิธีนี้จะช่วยลดความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตลงได้ แม้ว่าผู้ป่วยบางรายที่รอดชีวิตมาได้ (ซึ่งหากไม่ได้ผ่าตัดก็อาจจะเสียชีวิตไปแล้ว)จะต้องใช้ชีวิตอยู่กับความพิการก็ตาม 

โรคหลอดเลือดสมองแตก 

ผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกในเนื้อสมอง (intracerebral hemorrhage) จำเป็นต้องได้รับการดูแลรักษาประคับประคอง รวมถึงการควบคุมความดันโลหิตหากมีความจำเป็น ผู้ป่วยจะได้รับการเฝ้าระวังการเปลี่ยนแปลงของระดับความรู้สึกตัว และจะมีการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดรวมถึงระดับออกซิเจนในร่างกายให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสมที่สุด ทั้งนี้ ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (anticoagulants) และยาต้านลิ่มเลือด (antithrombotic) สามารถทำให้การตกเลือดรุนแรงขึ้นได้ โดยทั่วไปจึงต้องหยุดใช้ยาเหล่านี้ (และให้ยาต้านฤทธิ์หากสามารถทำได้)

มาตรการดูแลรักษาประคับประคองโดยการการดำเนินการร่วมกันเป็นชุด (Bundled implementation) ซึ่งประกอบด้วยการควบคุมความดันโลหิตตั้งแต่ระยะแรก การจัดการระดับน้ำตาลในเลือดและอุณหภูมิร่างกาย และการใช้ยาต้านฤทธิ์ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าช่วยเพิ่มความสามารถในการทำงานของร่างกายของผู้ป่วยให้ดีขึ้น ทั้งในการวิจัยเชิงทดลองแบบสุ่มและในข้อมูลการใช้งานจริงในระดับประชากร

ผู้ป่วยบางส่วนอาจได้รับประโยชน์จากการผ่าตัดทางประสาทศัลยศาสตร์เพื่อนำเลือดที่คั่งออกและรักษาสาเหตุที่แท้จริง แต่ทั้งนี้จะขึ้นอยู่กับตำแหน่งและขนาดของภาวะเลือดออก รวมถึงปัจจัยต่างๆที่เกี่ยวข้องกับตัวผู้ป่วยเองด้วย นอกจากนี้ในปัจจุบันยังคงมีการศึกษาวิจัยอย่างต่อเนื่องในประเด็นที่ว่า ผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกในเนื้อสมองรายใดที่จะได้รับประโยชน์จากการรักษานี้อย่างแท้จริง

ในภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง (subarachnoid hemorrhage) การรักษาความผิดปกติของหลอดเลือดสมองโป่งพอง (cerebral aneurysms) ซึ่งเป็นสาเหตุหลักตั้งแต่ระยะแรก อาจช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกซ้ำได้ ทั้งนี้ วิธีการรักษาจะขึ้นอยู่กับตำแหน่งของหลอดเลือดโป่งพอง ซึ่งอาจทำได้โดยการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะ (surgery) หรือการผ่าตัดรักษาผ่านทางสายสวนหลอดเลือด (endovascularly)

แปลและเรียบเรียงจาก https://en.wikipedia.org/wiki/Stroke [2026, May 19] โดย พรชัย สุรทานนท์

อ่านตรวจทานโดย ศ. นพ. สมศักดิ์ เทียมเก่า